未来城市:睇物理治疗 不想医生弹嚟弹去?


发布于: 2020-07-16

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受关节痛症和劳损困扰的病人可能遭遇,求助物理治疗时不得要领,必先经医生诊断及转介。

原来,这并非必然。前文探讨设立专科护士制度以减轻医生工作量,以及医药分家制衡私家医生开贵药的潜在利益冲突问题;今期我们则会讨论现行法例规定下,病人必须得到医生转介才可获得物理治疗服务的僵局,而物理治疗业界提倡的免转介直接治疗病人(direct access)制度是否可行。

物理治疗 必须医生转介

物理治疗起动召集人列明慧指出,现时全球有逾80个国家或地区实行私人执业物理治疗服务免转介制度,其中超过30个国家是公营系统都同时实施免转介制度,「如果从这个角度去看,香港落后第三世界国家好多好多」。根据香港《注册物理治疗师专业守则》,一般而言,除紧急情况,物理治疗师须经医生转介才可诊断或治疗病人,且强调其诊断或治疗是绝对局限于物理治疗从业员曾受训练从事的工作。

公共卫生研究社召集人陈盈称,物理治疗、言语治疗等专职医疗(Allied Health),全世界每个地方的发展初期都是依赖医生转介制度,「在医疗制度中,专职医疗开初被视为一种prescription(处方),配药的其中一种。医生除了可以开药,亦可以转介病人做物理治疗和职业治疗,因此将转介专职医疗的权力放在医生。」。她并说,英国甚至有医生处方病人行博物馆、听音乐和做运动作为医嘱一部分。

陈盈指出,其他国家近年实行免转介制度,和给予专职医疗师更多权力,理由是有关治疗师的工作和服务範围愈来愈广,知识和专业水平亦愈来愈高,以香港为例,本地所有物理治疗师都要有大学学位,「全世界都不够医生和医护人手,但病人需求无限大,因此最需要是有效地设计医疗系统,令病人接受医疗服务时有更多选择」。

医生转介三问题一、折腾病人治疗期延长

在本地公立医院任职超过20年的物理治疗师M小姐说,在现行刻板的医生转介制度,病人无论扭伤抑或中风引致痛症,一律先看医生,由医生转介到物理治疗,无疑令病人折腾,延长治疗时间。她举例,一个中风或关节退化病人,看了一次医生,已知病情,获转介接受一轮物理治疗,情况稳定后,物理治疗师指导他回家自行持续做相关运动。过程中一旦有反覆,现制度下,他需要先看医生,由医生决定再转介否,「但可能病人自知状况跟上次的痛症差不多,可能是复发或感到力量弱了,但他就是不可直接上门找物理治疗师」。

陈盈发现一些英国和澳洲的研究结果证明,如果让病人早点按意愿先去找物理治疗师,可以减低病人轮候时间,亦可以降低病人再入院风险,「尤其肌肉和骨骼问题,除非你是多了嚿骨或肉要做手术,否则绕一个圈其实都是回到物理治疗师处,教你行路。如果可以同时睇医生和做物理治疗,有效缩短康复时间」。

二、增加急症室工作量

「有一样事情是肯定的,现在的医生转介制度加重了急症室门诊服务负担,因为这些病人一痛得厉害必定会去急症室。其实好多急症可能是已知的长期痛症,不过又痛番,可能突然情况好差,不能行路。」M小姐慨叹业内形容这情况为「旋转门」,病人一直出出入入医院。「现在反覆见到好多病人循环地会回来,因为好多老人家面对老化问题,长期病比较多,未必一次过能够完全处理。」奈何现时社区支援不足,即使有非牟利机构帮忙,服务亦属短期。「整整吓,病人病情不稳定,又无人察觉他。于是他去到病情比较差的情况又轮迴入返医院,对整个医疗系统的负荷百上加斤」。陈盈指,尤其在公立医院,转介服务对医护前线来说是负担,「病人有时排3个月见医生一面,纯粹为拿一张转介物理治疗师的信。如果有免转介制度,大家不必做这种额外工作」。

三、不以病人为中心

转介制度是一种医疗霸权,列明慧指,医疗制度应以病人为中心,如果病人觉得自己只是扭亲,应容许直接去找物理治疗师。但现在的情况是以医生为中心,病人要先看普通科,照X光等,再按情况转介到物理治疗师,而医生判错症亦常见,「例如有病人扭伤脚肿痛,转介后物理治疗师检查发现脚肿是痛风后遗症,不是黄旗(物理治疗适用的病症),而是红旗(由其他疾病引起的情况),其实回去看医生食药更有效」。列明慧苦笑作为私人执业的物理治疗师,医务所每日都会收到两三个病人没有转介信的查询,「甚至有病人怀疑我们敛财的,你都是想我帮衬隔篱个医生啫」。

另一建议:跨专业转介

除免转介制度外,业界现时又建议提出跨专业转介(Open Referral System)制度,打通专职医疗师转介其他专科的权力。陈盈提到守则规定,物理治疗师不可以直接转介病人到其他专科医生,「有时候可能是一个普通科医生转介关节痛个案,物理治疗师发现是另一节骨头的问题,但条例规定不可以直接转介去骨科,于是又弹返去家庭医生,中间都是时间和钱」。陈盈引述澳洲研究指,单是实行物理治疗师免转介制度每年可以为病人节省达1.3亿澳元。

医生反对 质疑辨病徵能力

束一头爽朗短髮的列明慧说起免转介制度,最大反对声音是来自医生时气得脸通红,「医生担心物理治疗师会否不懂分辨病人病徵,会延误治疗」。M小姐曾私下和公院医生讨论,发现比较熟悉物理治疗的医生,例如骨科医生会对免转介制度倾向开放,「大部分情况下,这些医生都会觉得物理治疗师是受规管行业,我们要注册,受物理治疗师管理委员会监管,如果我们犯规是会被除牌的。免转介制度对于公众安全是不是真的好大问题呢?他们不会严重担心的。但有一些科目的医生不太熟悉我们,未必能够掌握物理治疗师的专业是否OK」。

香港修读物理治疗现时有两大方向,包括修读理工大学学士课程成为物理治疗师,亦可透过完成高级文凭课程成为物理治疗助理,前者另可使用部分治疗器材,如冲击波。陈盈说:「香港物理治疗师有一定质素,因此医生不需要过分担心免转介制度下会增加断错症风险。」

物理治疗须专业资格

列明慧续说:「物理治疗师都理解自己的界限在哪,例如病人断骨的初期是要做immobilization(固定),物理治疗师不识帮他打石膏,都要靠骨科医生。待骨头癒合,如何令它由dysfunction变回function就是我们的强项。因此,长远不会令医生收入减少,只是令病人可以快点得到服务。」其实,现时看跌打、中医养生馆都不需要转介信,为何偏偏有专业资格的物理治疗师要受到苛刻的规範呢?列明慧甚至宣称:「其实没有case是需要由医生转介的,病人有权利自行选择。」她相信就算立刻推行免转介制度对医疗制度亦没大影响。陈盈则不认同:「就算是病人教育水平最好的地方,例如英国,至2019年仍是病人可以自行求诊物理治疗师,但有一部分可由医生转介。有时我们后生仔知道自己腰骨痛,会有多点知识知道自己发生咩事,但好多老人家会搞乱身体机能或食药引发等的痛楚。」

「其实是无矛盾的。」M小姐提醒,她强调免转介制度只是多开一条路,「如果病人已经知道自己是拗柴的或拉伤肌肉,只要找物理治疗师就可以解决,如果有免转介制度,可直接找物理治疗师。但我们从来没有说要废除转介制度,如果病人觉得不知道痛的原因,不知道自己发生咩事,转介制度照旧存在,医疗系统沟通依然存在」。

文 // 彭丽芳图 // 资料图片编辑 // 何敏慧

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